산정특례란? 산정특례 제도 알아보기
산정특례란 의료혜택은 중증질환, 희귀질환, 치매, 뇌혈관질환 등에 대한 질병을 의사에게 진단을 받은 후, 등록 절차에 따라 공단에 신청이 완료 및 승인이 되면 관련 질환에 대해 진료를 보게 될 시 환자가 외래/입원 진료총액(요양급여비용총액)의 본인부담금 5~10%만 일부 부담하게 되는 진료비 경감 혜택을 말합니다.
즉, 산정특례 관련 질환으로 공단에 신청이 들어가면 진단확진일로부터 5년간 진료비 총액의 5~10%만 부담(단, 건보100 또는 비급여는 전액 본인부담)하면 되기 때문에 금전적 부담을 덜 수 있는 대표적인 의료혜택인 것이죠.
하지만 산정특례는 특정한 질병에 속하는 경우에만 제공되기 때문에 아래에 일반적으로 알려진 산정특례 지원대상이 되는 몇 가지 조건들을 알아보겠습니다.
산정특례 지원대상 및 등록기준
1. 희귀질환자 / 중증난치성질환자
- 외래/입원 진료비의 비급여 항목을 제외한 총액(요양급여비용총액)의 10% 본인부담
- 진단확진일로부터 5년간 산정특례 유효
(* 상세불명희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 함)
2. 중증치매
- 외래/입원 진료비의 비급여 항목을 제외한 총액(요양급여비용총액)의 10% 본인부담
- 특정기호 V800(등록일로부터 5년)
- V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)
3. 본인부담면제 결핵
- 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자
4. 잠복결핵감염
- 결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조의2에 따라 산정특례대상으로 등록한 자
산정특례 지원 범위
산정특례 관련 질병으로 외래 및 입원진료시 본인일부부담율
① 요양급여비용의 100분의 5%(암, 중증화상)
② 요양급여비용의 100분의 10%(희귀난치성질환)
*CT, MRI, PET 사용 및 약국 약제비 경감 포함
단, 요양급여비용의 일부를 부담하는 ‘급여’ 항목에 대해서만 적용됨.
100분의 100 전액본인부담금(건강보험 100), 100분의 100미만 선별급여와 비급여는 산정특례 혜택 제외
산정특례 신청방법
모두 그런것은 아니겠지만 보통 의원, 병원급에서는 의사들이 산정특례 판단을 내리고 신청하기가 어려워 상급병원으로 진료 의뢰를 하는 경우가 다수임. (산정특례를 신청하기 위한 의사의 임상적 소견 및 필요한 검사들이 있는데, 해당 검사들을 진행할 수 있는 장비가 없을 수 있기 때문)
그렇기 때문에 아래 소개하는 루트로 진행 하시는 게 빠르면서 정확할 수 있는 방법입니다.
- 1,2차(의원•병원) 방문 -> 진료 -> 의사 선생님께 의뢰서작성 요청
- 상급병원 해당 질환의 진료과 예약
- 예약일에 의뢰서 가지고 방문
- 의사와 진료 시 산정특례 신청여부를 언급
- 환자가 갖고있는 질환이 산정특례에 적합하다 판단될 경우 필요에 따라 검사 진행하게 됨
- 결과치를 확인하여 의사가 산정특례신청서를 작성함
- 원무과에서 산정특례 관련 설명을 듣고, 신청서에 싸인
(원래 환자가 공단에 「건강보험 산정특례 등록 신청서」산정특례 신청서를 제출하는 것을 병원이 대신해 제출해 준다는 내용으로 신청서에 싸인을 하는 것이며, 환자가 원할 경우 직접 신청서를 받아 공단으로 제출할 수 있음)
산정특례 재등록 방법
산정특례 혜택을 5년간 유지하고 있는 중에, 종료시점 기준 몇 달 전에 공단에서 환자 개인에게 산정특례 종료시점이 다가온다는 관련 내용으로 연락이 갑니다.
이 때, 산정특례 신청했던 병원으로 산정특례 연장건으로 진료예약을 다시 잡아서 재연장 기준에 부합한 지 의사가 판단한 후에 재등록 연장 신청서를 작성하며 필요에 따라 추가 검사를 진행할 수 있습니다.
다시 정리하자면
1) 희귀질환, 중증난치질환의 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 함.
2) 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능
3) 재등록 방법은 최초 신청과 동일한 루트
지금까지 산정특례에 대한 자세한 내용을 알아 보았는데요.
산정특례가 질병마다 신청방법이 다르게 적용될 수 있기때문에 자신이 해당 혜택을 받을 수 있는지, 그렇다면 어떤 서류를 제출해야 하는지 등에 대해서 해당 의료기관이나 담당자에게 문의하여 상세한 정보를 미리 확인해 보는 것이 좋겠습니다.
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